Email и имя пользователя — это одно поле.
Повтор пароля — сомнительно (как и звёздочки), вы его продублируете на почту. Собстивенно, если задача одноразовая, то и сам пароль не нужен, пусть лучше юзер сразу залогинится, а пароль упадёт ему потом.
Остаётся:
E-mail
Название компании
Сайт
Адрес сайта
Чекбокс: я согласен с _этим_, _этим_ и _этим_.
