А что именно вызывает сложности?
Просто вопрос настолько пространный, что в ответ придется вместо вас верстать.
Вообще блок довольно простой, хотя на макете не видно состояний и прочего. Я вижу это так:
Есть блок .payment-card, внутри контейнер и три колонки.
Две колонки почти одинаковы. Внутри каждой есть заголовок .payment-card__caption, обертка контролов .payment-card__field-group. Внутри обертки .payment-card__field-group лежит input и кастомный селект (или что это). Внутри последней колонки просто кнопка. На мобиле все выравнивается друг над другом.
Средний
