Руслан: а в чем вы видите здесь проблему?
Я вижу обычный инпут с немного нестандартной маской ввода 8_-__999__-__999__-__00__-__00
Берем любой плагин маскированного ввода и делаем. Да, придется вырезать лишние пробелы при обработке номера, но куда же деваться.
Ах да, полоску внизу просто рисуем линейным градиентом на фоне.
На первый взгляд как-то так. Детально обдумывать мне сейчас лень.