<!DOCTYPE>
<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<link rel="stylesheet" type="text/css">
<h1 align="center">Отключение</h1>
<form name="form" action="test2.php" method="post">
<div style="display: block;">
<p><b>1.Причину расторжения</b></p>
<p>
<input type="checkbox" name="qw1[1]" value="1" >Низкое качество сигнала<br />
<input type="checkbox" name="qw1[2]" value="2" >Высокая стоимость услуг<br />
<input type="checkbox" name="qw1[3]" value="3" >Мало телевизионных каналов<br />
<input type="checkbox" name="qw1[4]" value="4" >Не устраивает набор телепрограмм<br />
<input type="checkbox" name="qw1[5]" value="5" >Переход на спутниковое ТВ<br />
<input type="checkbox" name="qw1[6]" value="6" >Переход на IPTV <br />
<input type="checkbox" name="qw1[7]" value="7" >Переход на цифровое ТВ <br />
<input type="checkbox" name="qw1[8]" value="8" >Низкое качество обслуживания<br />
<input type="checkbox" name="qw1[9]" value="9" >Переезд<br />
<input type="checkbox" name="qw1[10]" value="10" >Частая смена каналов<br />
<input type="checkbox" name="qw1[11]" value="11" >Не смотрю ТВ, нет телевизора<br />
<input type="checkbox" name="qw1[12]" value="12" >Пользуюсь только интернетом<br />
<input type="checkbox" name="qw1[13]" value="13" >Модернизация</p>
</div>
<div style="display: block;">
<p>
Другое (впишите) <input type="text" name="qw1_1" value="" size="50"><br />
</p>
</div>
<div style="display: block;">
<p><b>2. Какое количество каналов</b></p>
<p>
<select name="qw2">
<option value="1">8</option>
<option value="2">20-25</option>
<option value="3" selected>55</option>
<option value="4">другое</option>
</select>
</p>
</div>
<div style="display: block;">
<p><b>3. Укажите, пожалуйста, к какому ТВ-оператору планируете перейти?</b></p>
<input type="radio" name="qw3" value="1" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер1<br />
<input type="radio" name="qw3" value="2" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер2<br />
<input type="radio" name="qw3" value="3" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер3 <br />
<input type="radio" name="qw3" value="4" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер4<br />
<input type="radio" name="qw3" value="5" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер5<br />
<input type="radio" name="qw3" value="6" onclick = 'Hide("cat1");' >Провайдер6<br />
<input type="radio" name="qw3" value="7" id = 'cb1' onclick = 'show("cb1", "cat1");' >Другое
<div id = 'cat1' style = 'display: none;'><input type='text' name='qw3_1' value='' size='50'></div>
</div>
<div style="display: block;">
<p><b>4. Что необходимо изменить</b></p>
<p>
Введите ответ абонента: <input type="text" name="qw4" value="" size="50"><br />
</p>
</div>
<br />
<div align="center"><input type="submit" name="prinyat" value="Сохранить ответы"></div>
</form>
<br>
Простой
Средний
Средний
