<div class="modal fade" #exampleModal>
<div class="modal-dialog" role="document">
<div class="modal-content">
<div class="modal-header">
<h5 class="modal-title">Записаться на пробное занятие</h5>
<button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close">
<span aria-hidden="true">×</span>
</button>
</div>
<div class="modal-body">
<form>
<div class="form-group">
<div class="row">
<div class="col-lg-6">
<label for="firstname">Имя:</label>
<input type="text" class="form-control" id="firstname">
</div>
<div class="col-lg-6">
<label for="lastname">Фамилия:</label>
<input type="text" class="form-control" id="lastname">
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="level">Ваш уровень:</label>
<select class="form-control selectpicker" id="level">
<option value="none">Языка не знаю</option>
<option value="beginner">Начинающий</option>
<option value="proffi">Хорошо знаю, нужна практика</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="channel">Предпочитаемый способ проведения:</label>
<select class="form-control selectpicker" id="channel">
<option value="none">Личное присутствие</option>
<option value="beginner">Skype</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="email">Электронная почта:</label>
<input type="text" class="form-control" id="email">
</div>
<div class="form-group">
<label for="phone">Номер телефона:</label>
<input type="text" class="form-control" id="phone">
</div>
<div class="form-group">
<label for="city">Ваш город:</label>
<input type="text" class="form-control" id="city">
</div>
</form>
</div>
<div class="modal-footer">
<button type="button" class="btn btn-primary">Записаться</button>
<button type="button" class="btn btn-secondary" data-dismiss="modal">Отмена</button>
</div>
</div>
</div>
</div>