На фронтенде пишете форму с нужными полями
На бэкенде пишете скрипт принимающий данные из формы, + санитайз/валидэйт
Чистые данные передаем в функцию отправки почты, можно mail(), но это не лучший способ, лучше использовать PHPMailer или другую библиотеку работы с почтой.
