HTML чекбоксов
<fieldset> <legend>Какие сюжеты Вам больше нравятся?</legend>
<label for="1">Люди/дети</label> <input type="checkbox" name="q2[]" id="1" value="Люди/дети"><br>
<label for="2">Пейзаж/природа</label> <input type="checkbox" name="q2[]" id="2" value="Пейзаж/природа"><br>
<label for="3">Цветы/натюрморты</label> <input type="checkbox" name="q2[]" id="3" value="Цветы/натюрморты"><br>
<label for="4">Животные</label> <input type="checkbox" name="q2[]" id="4" value="Животные"><br>
</fieldset>
Обработчик формы
<?php
// Переменные с формы
$q1 = $_POST["q1"];
$email = $_POST["email"];
$tel = $_POST["tel"];
// работа с чекбоксами
if(isset($_POST['q2'])){
$q2 = $_POST['q2'];
}
if(isset($_POST['q3'])){
$q3 = $_POST['q3'];
}
while (list ($key,$val) = @each ($q2)) {
$q2="$val<br/>";
}
$q3 = $_POST['q3'];
while (list ($key,$val) = @each ($q3)) {
$q3="$val<br/>";
}
$Date = date("Y-m-d H:i:s");
$mes="Рисовали ли Вы когда-нибудь? \n$q1 \n
Какие сюжеты Вам больше нравятся? \n$q2 \n
Чтобы Вам еще было бы интересно попробовать? \n$q3 \n
Телефон \n$tel \n
Почта \n$email \n
Время \n $Date \n
";
mail("почта","Тема",$mes);
?>
Про блоки я вообще не понял. Тебе надо чтоб надпись и кружочки были по разные стороны?