HTML чекбоксов
<fieldset>  <legend>Какие сюжеты Вам больше нравятся?</legend>
  <label for="1">Люди/дети</label>  <input type="checkbox" name="q2[]" id="1" value="Люди/дети"><br>
  <label for="2">Пейзаж/природа</label>  <input type="checkbox" name="q2[]" id="2" value="Пейзаж/природа"><br>
  <label for="3">Цветы/натюрморты</label>  <input type="checkbox" name="q2[]" id="3" value="Цветы/натюрморты"><br>
  <label for="4">Животные</label>  <input type="checkbox" name="q2[]" id="4" value="Животные"><br>
</fieldset>
Обработчик формы
<?php
 
// Переменные с формы
$q1 = $_POST["q1"];
$email = $_POST["email"];
$tel = $_POST["tel"];
 // работа с чекбоксами
 if(isset($_POST['q2'])){
        $q2 = $_POST['q2'];
       
    }
if(isset($_POST['q3'])){
        $q3 = $_POST['q3'];
       
    }
 
while (list ($key,$val) = @each ($q2)) {
	$q2="$val<br/>";
} 
$q3 = $_POST['q3'];  
while (list ($key,$val) = @each ($q3)) {
	$q3="$val<br/>";
} 
 
$Date = date("Y-m-d H:i:s");
$mes="Рисовали ли Вы когда-нибудь? \n$q1 \n
Какие сюжеты Вам больше нравятся? \n$q2 \n
Чтобы Вам еще было бы интересно попробовать? \n$q3 \n
Телефон \n$tel \n
Почта \n$email \n
Время \n $Date \n
";
mail("почта","Тема",$mes);
?>
Про блоки я вообще не понял. Тебе надо чтоб надпись и кружочки были по разные стороны?