есть 2 варианта:
1) передавать в ваш инпут строку типа "название_ид_тип" и на сервере обратно разбить и обработать. Решение так себе, например есть косяк с тем что имя вполне может содержать "_", но позволяет вам не сильно менять логику.
2) выводить выпадающий список не селектом, а нормальным списком(див или ул), в дата атрибуты которого прописать соответствующие данные(имя, ид, тип), по клику в 3 поля формы разносить эти данные и получить нормальную форму.
