По умолчанию, насколько мне известно, гугл формы умеют записывать только логин, который используется для авторизации в гугле.
Поэтому тут может быть решение только кастомизировать форму, навесить на нее свои стили, сделать два скрытых поля и писать в них нужную информацию средствами js, например.
