<input type="text" />
ссылка на скрипт: https://jsfiddle.net/pikaso7/qao0u19r/<input type="checkbox" />.
<input type="checkbox" name="option1" value="a1" checked>34
<input type="checkbox" name="option2" value="a2">56
<input type="checkbox" name="option3" value="a3">68
<input type="checkbox" name="option4" value="a4">99
<input type="submit" value="Отправить"></p>