Как реализовать отчет о доставке?

var ModalEffects = (function() {
	

	function init() {

		var overlay = document.querySelector( '.md-overlay' );

		[].slice.call( document.querySelectorAll( '.md-trigger' ) ).forEach( function( el, i ) {

			var modal = document.querySelector( '#' + el.getAttribute( 'data-modal' ) ),
				close = modal.querySelector( '.md-close' );
			function removeModal( hasPerspective ) {
				classie.remove( modal, 'md-show' );

				if( hasPerspective ) {
					classie.remove( document.documentElement, 'md-perspective' );
				}
			}

			function removeModalHandler() {
				removeModal( classie.has( el, 'md-setperspective' ) ); 
			}

			el.addEventListener( 'click', function( ev ) {
				classie.add( modal, 'md-show' );
				overlay.removeEventListener( 'click', removeModalHandler );
				overlay.addEventListener( 'click', removeModalHandler );

				if( classie.has( el, 'md-setperspective' ) ) {
					setTimeout( function() {
						classie.add( document.documentElement, 'md-perspective' );
					}, 25 );
				}
			});

			close.addEventListener( 'click', function( ev ) {
				ev.stopPropagation();
				removeModalHandler();
			});

		} );

	}

	init();

})();

<div class="md-modal md-effect-1" id="modal-1">
			<div class="md-content">
				<div id="heading">Оформление заказа</div>
				<div>
			
<div style="background: #FFEEB6;padding: 10px;font-size: 13px;margin-bottom: 6px;color: #756755;text-shadow: 0px 1px 0px rgba(255, 255, 255, 0.44);border-radius: 2px;">Данный заказ придет на нашу почту: support@</div>
                   
                   <form method="post" >
     
				  <div class="txt-fld">
				    <label for="">Что заказываете?</label>
<input name="type" type="text" placeholder="Что Вы хотите заказать?">
				  </div>
                  <div class="txt-fld">
                  <label for="">Описание заказа:</label>
                  <textarea name="desc" placeholder="Что Вы хотите видеть?"></textarea>
                  </div>
				  <div class="txt-fld">
				    <label for="">Почта:</label>
<input name="email" type="text" placeholder="Введите Ваш e-mail адрес">
				  </div>
				  <div class="txt-fld">
				    <label for="">Как с Вами связаться?</label>
				    <input id="" placeholder="Skype, ICQ..." name="connect" type="text">

				  </div>
<input type="submit" class="md-submit" style="margin: 0px 0px -30px 158px;" value="Заказать" />
				 </form>
                 
             
 <div style="padding-bottom: 20px;"></div>
                   
                   
					<button class="md-close">Отмена</button>
                    <div style="padding-bottom: 24px;"></div>
				</div>
			</div>
		</div>

<?php
@$type=$_POST['type'];
@$desc=$_POST['desc'];
@$email=$_POST['email'];
@$connect=$_POST['connect'];
@$message='Здравствуйте, я хочу заказать '.$type.'.'."\n".'В этом заказе должно быть: '.$desc.'.'."\n".'Со мной можно связаться: '.$email.'; '.$connect;
if ($type AND $desc AND $email AND $connect) {
	mail("support@","Новый заказ!",$message);	
	echo "Заявка успешно отправлена!";
}
 ?>